"יש להימנע ממי שיוצר "שיטות של מחבר": ראיון עם הפסיכיאטר אלכסנדר חומסקי

אלכסנדר חומסקי רואה 1,500–1,700 אנשים עם בעיות נפשיות שונות בשנה. הוא מציין כי לאחרונה גדל מספר החולים הקטינים. למשל, פעם אחת הוא נאלץ לטפל בילד בן 7 באנורקסיה.

אנשים בדרך כלל נהיו חרדים יותר, אך במקביל הם החלו לטפל טוב יותר בבריאות הנפשית שלהם. שאלנו את אלכסנדר מהן הסיבות לשינויים כאלה. דיברנו גם על אבחון מעבר חציה, אנימה ותסמיני גוגל.

לגבי פסיכיאטריה

- מיד נסמן קו: מה ההבדל בין פסיכיאטרים, פסיכותרפיסטים, פסיכואנליטיקאים ופסיכולוגים?

- בוא נלך לפי הסדר. פְּסִיכוֹלוֹג לא רופא. תפקידיו עשויים לכלול פסיכו-תיקון, אשר מושג באמצעות שיחה, בירור בעיות וחיפוש פתרונות. אבל הוא לא רושם טיפול ולא רושם תרופות.

פסיכותרפיסט הוא מומחה העובד בעזרת גישה פסיכותרפויטית אחת או יותר: פסיכואנליטית (ולכן - פְּסִיכוֹאֲנָלִיטִיקָן), קוגניטיבי, נרטיב וכן הלאה. הוא נותן ייעוץ אישי וקבוצתי. אבל הוא גם לא יכול לרשום תרופות.

יחד עם זאת, הפסיכותרפיסט עשוי להיות רופא או לא. הלקוח מבחינתו אינו מטופל, אלא לקוח שפועל עמו בשוויון יחסית. עבודתם מבוססת על ברית מסוימת.

אבל פסיכיאטר הוא תמיד רופא. הוא קיבל השכלה רפואית ויודע ממה מורכב האדם - ממנו תאים עד העצם. והוא משתמש בגישתו הן בשיטות פסיכותרפויטיות, ופסיכופרמקולוגיות, ולא תרופתיות לשיפור המצב הנפשי.

יחד עם זאת, עבודתו מוסדרת בקפדנות: יש חוֹקחוק הפדרציה הרוסית מ-2 ביולי 1992 מס. מס' 3185-1 "על טיפול פסיכיאטרי והבטחות לזכויות האזרח במתןו" "על טיפול פסיכיאטרי והבטחות לזכויות האזרחים במתןו". לדוגמה, הוא כולל את סעיף 29, המתאר מקרים של אשפוז כפוי. המניע העיקרי כאן הוא מצבו של החולה, שעלול להיות מסוכן לעצמו או לאחרים.

באופן כללי, הפסיכיאטר הוא ההארדקור ביותר. הוא יכול לקחת אותך לבית החולים גם כשאתה לא חושב שזה נחוץ.

- ולמי עדיף ללכת קודם כל - לפסיכותרפיסט או לפסיכיאטר?

- עדיף - פסיכיאטר. אם הוא יגיד שהבעיה שלך לא רפואית, הוא יפנה אותך הלאה - ל פְּסִיכוֹלוֹג או פסיכותרפיסט.

- מה הדבר הכי קשה במקצוע של פסיכיאטר?

- אני חושב שהדבר הכי קשה לפסיכיאטר רוסי זה לא לשרוף. וגם לשמור על יחס אנושי למטופלים ורצון לשפר את המקצועיות שלהם.

למרבה הצער, כיום מערכת הבריאות אינה מעוררת כראוי פיתוח עצמאי ופיתוח מקצועי של מומחים העוסקים בתחום זה.

סיפורים כמו "פסיכיאטר ב HDPEמרפאה פסיכו-נורולוגית. אפילו לא הסתכל עלי. הוא רשם תרופה עתיקה ושחרר אותה" - זה יותר הכלל מאשר היוצא מן הכלל.

המערכת מתוכננת בצורה כזו שבזמן עבודה במרפאה, אנשים מקבלים את אותו הדבר שכר עבור אותו עומס, ללא קשר אם הם משפרים את רמתם המקצועית או לא. כל כך הרבה נוקטים בדרך של ההתנגדות הפחותה.

אבל יש בעיה אחרת. נניח שאדם שיפר את כישוריו, הבין שכבר אי אפשר להתייחס כמו שהוא נהג. אבל אין לו הזדמנות לשנות דבר. המערכת לא נותנת לו כלים חדשים.

- נראה שגם ההפרעה הנפשית של הפסיכיאטר עצמו יכולה להפוך לבעיה. האם זה מוסרי להמשיך את הנוהג במקרה זה?

- בהחלט. האם זה אתי מְנַתֵחַ, סובלים מסרטן, אך נותרים מסוגלים, להמשיך לנתח חולים? הוא עומד על הרגליים. הוא מחזיק אזמל. הוא עושה את זה כבר 20 שנה. לפני שהלך לפגוש מטופל, הוא בילה 6 שנים במכון, שנה בהתמחות ושנתיים בשהייה. אם הוא גם מועמד למדעים, אז מאחוריו 3 שנות לימוד לתואר שני. הוא נרפה כל חייו. ואז הוא מאובחן כחולה סרטן, ומה - אתה לא יכול לנתח עוד?

כן, אבל נראה שזה קצת שונה. קשה להעביר את המטאפורה הזו לתחום הנפשי.

- נראה שאתה צודק. ישנם מקצועות הכפופים לבדיקה פסיכיאטרית חובה. לדוגמה, מטפס בגובה רב, בעת הגשת מועמדות לעבודה, נבדק מעת לעת על ידי פסיכיאטר למידת ההתאמה שלו.

גם רופאים, כולל פסיכיאטרים, עוברים בדיקה כזו. ובשלב האקוטי של מחלת נפש כלשהי, לעולם לא יורשו להם לראות את החולה. אבל אם רופא, למשל, שתה קורס תרופות נוגדות דיכאון עם דיכאון ונכנס להפוגה, אז אתה יכול לחזור להתאמן.

האם ראית דפורמציה מקצועית? בתנאי, התקשרת עם אדם וחשדת שיש לו מחלת נפש?

- זו שאלה קשה מאוד. ראשית, אין לי רצון לעשות את זה. במיוחד בחינם.

שנית, אני רואה באבחון "במעבר הולכי רגל" נוהג שגוי. אם מומחה אחר עושה זאת, סביר להניח שהוא אינו מוסמך ואינו מבין מהי בדיקה פסיכיאטרית ומסקנה איכותית. אי אפשר לעשות אבחנה בלי זה.

מצד שני, יש ניסיון חיים. שנים רבות אני בקשר עם אנשים לא בריאים. שלושה רבעים מאלה שפותחים את הדלת למשרד שלי הגיעו כי "משהו לא בסדר". וכמובן, הידע והניסיון שנצבר בהתמודדות איתם נותנים לי את האפשרות לחשוד בבעיות מסוימות אצל אחרים. אבל זו החוויה האינטימית שלי.

לעולם לא אגש לאדם ואומר לו: "תשמע, אני רואה שיש לך בעיה, בוא נפתור אותה". יש גם אתיקה.

לדוגמה, רופא עור מסתכל על פניהם של אחרים ומבין היטב: הנה אקנה, והנה תחילתה של המלנומה. ועל החוף, כנראה שהוא בדרך כלל נהנה. אבל זה לא אומר שהוא מתרוצץ עם כרטיסי הביקור שלו ומחלק אותם.

השאלה שלך די פופולרית. זה נובע מפחד נפוץ: "יש בינינו אנשים שרואים דרך כולם". וזה מאוד לא נוח.

אבל אני ארגיע אותך: אין כלי שיאפשר לך לבצע אבחנה מדויקת ללא סקירה מקיפה של המקרה.

- תודה! השאלה היא איך הגעת לפסיכיאטריה? האם היה סיפור רקע אישי?

"בהתחלה רציתי להיות מנתח. אבל בשנה השלישית הבנתי שזה משעמם. משימות אופייניות. כל חייך אתה עומד ליד השולחן ובלי חדר ניתוח אתה לא יכול לממש את כישוריך. אתה צריך ציוד טוב. אתה לא יכול להגיד שאתה מנתח כמו אלוהים כשאתה עובד על הציוד של שנות ה-70.

כשהבנתי את זה, התחלתי ללמוד פסיכוטרופיה, פסיכופתולוגיה והבין: "זה פאקינג מעניין!" זה על אדם. לגבי איכות החיים. על הדרכים האמיתיות להשפיע על המצב הנפשי. ואז זה הלך והלך, זה היה מבאס... ועכשיו - אני עובד כפסיכיאטר כבר 17 שנים.

האם משהו השתנה בזמן הזה? האם אנשים נעשו מודעים יותר, האם פחדו פחות מפסיכיאטרים?

כן, הרבה קרה בפרק הזמן הקצר הזה. אנשים יודעים יותר על פתולוגיה נפשית. הופיעו שירותי ייעוץ פסיכולוגי ופסיכותרפויטי. כל מה שקשור לקידומת "משוגע" כמעט הפסיק להיות סטיגמה.

אנשים הפכו להיות חרדה יותר והחלו לדאוג יותר לאיכות חייהם. הם כבר לא מסירים הצידה: "כן, לא ישנתי כבר שנים." זה מדאיג אותם. הם מבינים שנדודי שינה מפחיתים את התפוקה שלהם.

רמת הרווחה הכללית עלתה מעט. אנשים התחילו לחשוב שאפשר לבזבז את התקציב המשפחתי שלהם על דברים לא מובנים מאליהם כמו בריאות הנפש.

על חולים

מי בא אליך הכי הרבה? עם אילו אבחנות?

- לאחרונה מגיעים הרבה מטופלים צעירים: בנות 12-18 שנים במצבי חרדה-דיכאוני, עם בכורה של הפרעות נפשיות אכזריות, פגיעה עצמית, הפרעות אכילה, פאניקה התקפות, ניסיון הַצָקָה, נדודי שינה, הפרעות חשיבה.

אם נסתכל על הרישומים של 10 השנים האחרונות, נבחין שיש הרבה יותר חולים כאלה. אולי זה נובע מהעובדה שהעולם משתנה במהירות – בהיבטים רבים שאפילו לא ברורים לנו.

הקטגוריות הפגיעות ביותר של אנשים הן קורבנות הקידמה או קורבנות השינוי.

התפקיד החברתי עבורם או שאינו מפורש, או שאינו מתאים להם. למשל בענייני זהות מגדרית.

צמיחת מחלות הנפש אצל צעירים מושפעת גם מחוסר הגמישות של הסביבה החברתית, מבעיות של "אבות ובנים" - אי הבנה עמוקה של הילד על ידי ההורים. מה שיגידו, לאנימה אין שום קשר לזה.

כן, אני זוכר שבאחד הכנסים דיברת על ילד בן 7 שסובל מאנורקסיה. איך הסיפור הזה נגמר?

הילד נמצא כעת בהפוגה. מה יקרה אחר כך קשה לשפוט. אין עשן בלי אש. אם ילד מתאר פסיכופתולוגיה כל כך אכזרית בגיל צעיר, שמור על הכיס רחב יותר - יהיו יותר פירות יער.

- האם המקרה הזה יכול להיקרא הזכור ביותר בפרקטיקה שלך?

"אתה לא יכול לזכור את כל החולים, כמובן. כל אחד מהקולגות שלי ואני מארחים 1,500–1,700 איש בשנה. לאחרונה, באחת מישיבות העבודה, שאלתי את עמיתיי את השאלה הבאה: "איזה מקרה בפרקטיקה שלך אתה הכי זוכר? האם זו הייתה הצלחה או כישלון טיפולי? איך אתה חושב שהם ענו?

אני חושב שכישלונות זכורים יותר.

- כן. עמיתים זכרו את המקרים הנוראים ביותר שבהם אפשר היה רק ​​למשוך בכתפיים. זה קורה. אנחנו לא אלים. אם חולה מגיע כבר שעבר טרנספורמציה עמוקה על ידי מחלתו, אם מתרחשים שינויים בלתי הפיכים ברמת האיברים, מה אנחנו יכולים לעשות? כמעט כלום.

- האם זה היה כזה שלא ניתן היה לאבחן את החולה, למרות שהיה ברור שהוא לא טוב? מה עשית במקרים כאלה?

- כמובן. במצבים כאלה אני יכול לעשות אבחנה מקדימה - תסמונתית. למשל, אם אני מבין שלמטופל יש דִכָּאוֹן, אבל כרגע אני לא יכול לתת לו לא הפרעת דיכאון חוזרת או הפרעת דיכאון מג'ורי. ואני לא רוצה לסבול איזושהי אבחנה מעורפלת כמו הפרעת חרדה-דיכאון.

האבחנה הזו היא זבל, היא יכולה לכלול כל דבר.

לאחר מכן, אלך להתייעצות של רופאים, שם אתאר את המקרה של מטופל זה. יחד נרכיב תוכנית סקר. לדוגמה, נמנה MRI של המוח, בדיקה פסיכולוגית ניסיונית, אלקטרואנצפלוגרפיה. אולי נשתף מומחים מתחומים אחרים.

לדוגמה, אם למטופל יש הפרעת תנועה, ייתכן שיש לו מחלת פרקינסון. לשם כך, תצטרך להתייעץ עם נוירולוג כדי שיוכל לסייע באימות אבחנה זו. אז כל העולם - ללדת.

אם פסיכיאטר לא יודע משהו, זה לא אומר שהוא לא מוסמך. הוא אינו כשיר אם אינו רוצה להבין את המצב ולוקח את ההחלטה הפשוטה ביותר, מותח את כותרת האבחון במצבו של המטופל.

יחד עם זאת, אל תשכח שיש לנו הזדמנות לבצע מספר אבחנות. אם אני רואה שמצבו של החולה תואם גם להפרעת אכילה כמו אנורקסיה נרבוזה וגם כולל הפרעת פאניקה, אני מספק את שניהם.

— באיזו תדירות אתה אוסף מועצת רופאים כזו?

"אנחנו יכולים לאסוף אותו כמעט בכל עת. הכל מוגבל רק על ידי לוח הזמנים של העבודה. אבל הצורך האמיתי אינו מתעורר לעתים קרובות.

"אומרים שגאונות וטירוף הם שני קצוות של אותה מהות. מה אתה חושב על זה? מהי גאונות, לדעתך?

- הרפואה לא פועלת עם מונחים כאלה. אלו הן קטגוריות סוציו-פילוסופיות. ברור בעקיפין שתחת גָאוֹן, ובטירוף אנו מתכוונים לנכסים שאינם ממוצע האוכלוסייה. אבל לרופא אין שום קשר לזה.

רופא מתחיל להיות רופא כשמטופל יושב מולו ואומר: "דוקטור, אני כל כך מבריק. תעשה משהו בנידון". אם המטופל אינו חולה ואינו הולך לטיפול, לא נטפל בו – לא מגאונות, ולא משיגעון.

- כלומר, גאונים ומשוגעים הם רק אנשים נוירו-לא טיפוסיים?

- כן. אדם מבריק, משוגע או מוכשר הוא רק אוסף של מאפיינים. אבל זה לא גורם לו לחלות.

לגבי אבחנות

- באילו מחלות הכי קל וקשה לטפל, אם אפשר להבחין בצורה כזו?

- אין הגדרה כזו. זה לא תלוי במחלה. לעתים קרובות גורמים אחרים משפיעים על ההחלמה. אתן שתי דוגמאות.

מארז קל. מטופל:

• מבקש עזרה פסיכיאטרית בזמן, עם הופעת התסמינים הראשונים;
• מגיע למומחה שבאמת מנסה להבין את מצבו;
• מקבל את הטיפול הנכון;
• עוקב אחר המלצות הרופא ועומד בתקופה הדרושה של טיפול תרופתי;
• רגיש לטיפול.

מטופל כזה נכנס להפוגה קלינית - משישה חודשים עד שנה. הטיפול מתבטל, והוא לא נעלם משדה הראייה של הפסיכיאטר.

מקרה קשה. מטופל:

• מסתובב כשהמצב כבר רץ - לפעמים יש כמה התאבדויות, הוא שרוף ואין לו את המשאבים אפילו למלא אחר ההמלצות שנתן הרופא;
• מגיע למומחה לא מוסמך;
• מקבל טיפול שנקבע בצורה שגויה;
• אינו ממלא אחר המלצות הרופא;
• עמיד לטיפול.

אם נבחין שבמהלך שני קורסים מצבו של המטופל אינו משתפר אפילו ברבע מהחומרה, אזי נאלץ להסיק שמדובר במקרה עמיד תרופתי. אז אתה צריך להשתמש במשטרים המתאימים לחולים עם עמידות לתרופות.

- האם תוכל לספר לנו על ההפרעות הנפשיות האופייניות ביותר שמתגלות בזמנים שונים בהתאם לגיל?

לרוב, עד 10 שנים, חולים מאובחנים עם בעיות הקשורות להפרעות נוירו-התפתחותיות, מחלות הספקטרום האוטיסטי, הפרעת קשב וריכוז, אפילפסיה, הפרעות נוירוטיות.

לאחר 10 שנים - תסמונות היפראקטיביות, טיקים, בעיות הקשורות לחוסר היכולת לממש פונקציות פיזיולוגיות - הרטבת, אנקופרזיס. בנוסף, הפרעות רגשיות, כמו דיכאון בילדות והפרעות אכילה, מתחילות להתפתח בגיל זה.

אבל עד גיל 20 מופיעה הסכיזופרניה - מלכת השדות. זה הגיל הכי נוח עבורה. ישנה גם פריחה של דיכאון, הפרעות סכיזוטיפליות ודו-קוטביות.

ואז יש את הפסיכופתולוגיה הרחבה של גיל העמידה: הפרעות הקשורות לחומר, הפרעות דיכאון מג'ורי, החמרות סכִיזוֹפרֶנִיָה ומדינות אחרות.

פסיכיאטריה בגיל מאוחר היא כבר תהליכים לא התפתחותיים, שבהם אנו רואים, בעצם, את הבכורה של דמנציה, מחלת פרקינסון, אלצהיימר וכו'.

- האם זה נכון שניתן לחלק מחלות נפש לאנדוגניות - עקב הטבע, הגנים והאקסוגניות - הנרכשות כתוצאה מנסיבות חיים מסוימות? איך להבדיל אחד מהשני?

- חלוקת המחלות לאנדוגניות ואקסוגניות מאוד נוחה בתהליך החינוכי. החיים מלאים בערבוביה. פסיכיאטרים סובייטים, למשל, בחרו בסוגי תגובה אנדוראקטיביים - מקרים שבהם גורם חיצוני, אקסוגני, פועל כפרובוקטור, ואז הכל מתפתח בהתאם לסוג האנדוגני. מסתבר שהמטופל לא היה חולה אם הסביבה לא הייתה נותנת סיבה.

אבל לעתים קרובות יותר לפסיכיאטרים אין הגדרה קפדנית של מחלות אנדוגניות ואקסוגניות. אנו עובדים תמיד עם החומר של הלקוח. והוא, התגובות שלו לגירויים חיצוניים שקובעים את התמונה הקלינית של המחלה.

אז, אדם אחד, לאחר שחזר מהמלחמה, הולך למצעדים ומאיר עם מדליות, והשני, המתמודד עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית, הופך לשיכין מושבע.

ובמובן הזה הכי קל לדבר על הפרדיגמה הביופסיכוסוציאלית. הוא כולל את הגורמים להתפתחות הפרעה נפשית, וגורמים ביולוגיים, וחברתיים ופסיכולוגיים.

אז, התכונות של חילוף החומרים של מונואמינים במערכת העצבים המרכזית הם גורם ביולוגי. אבל נַרקִיסִיזם - תכונה פסיכולוגית.

ואם ניקח, למשל, אסיר מחנה ריכוז, אז יש לו פסיכופתולוגיה משלו. גם מבחינה ביולוגית וגם מבחינה פסיכולוגית, הוא יכול להיות אדם טיפוסי לחלוטין, אבל אחרי שבע שנים של עבודת פרך, כמובן, הוא חלה. איפה האנדוגניה, איפה האקסוגניה - לך תבין.

- האם זה נכון שהמצב הנפשי והתפקודים הקוגניטיביים של אנשים שחלו ב-COVID-19 משתנים? איך בדיוק?

- לגבי חלק מהאנשים שעברו מחלה זיהומית זו, זה נכון. הדבר משפיע בעיקר על היכולות הקוגניטיביות: כמות ה-RAM פוחתת, הקשב וההתמדה סובלים. אבל, לפי התצפית שלנו, מדובר בתהליכים הפיכים. לעתים קרובות אתה רק צריך זמן או טיפול שנקבע בזמן.

חשוב, זה קוביד, כמו כל וירוס, הוא רק גורם סביבתי לא חיובי. זה יכול להיות פרובוקטיבי אם אדם כבר יצר בסיס מסוים להתפתחות של מחלות מסוימות.

עצה מעשית מפסיכיאטר

- איך בוחרים מומחה טוב? לפי המלכות, לפי ביקורות?

- אני לא יודע. עכשיו כל אחד יכול לכתוב שהוא מומחה סופר דופר, חבר בצוות רב הכוכבים של איזו מרפאה שהוא יצר הטכניקה של המחבר... דרך אגב, עדיף לעקוף לגמרי את מי שיוצר את "שיטות המחבר". התיאור של מומחה אינו אינדיקטור.

גם משוב בפסיכיאטריה הוא תופעה מעניינת. באינטרנט, למשל, יש אתרים שבהם אנשים מתארים את ההתרשמות שלהם מביקור רופאים. אבל לא היוצרים שלהם ולא המשתמשים שלהם מבינים לעתים קרובות כי מוסמך מתאים פסיכיאטר במיון שמטפל באשפוזים כפויים לא יש חמישה כוכבים.

מטופלים באים איתו במגע פעם אחת, ורואים בו לאחר מכן את המחבר של כל הצרות. ותשאיר לו ביקורות שליליות.

אפילו רופא שעובד בבית חולים ועושה את עבודתו בצורה מצפונית יכול להתמודד עם זה. אנשים משאירים לו הערות זועמות כי למשל הם לא מסכימים עם האבחנה של סכיזופרניה ורואים בו עלבון אישי. או אם הם מחליטים שהנוירולפטיקה האופיינית שמוצגת להם הם "ישנים", והם בהחלט צריכים את הדור השלישי "החדש". אומר מה? הרופא גרוע.

קשה מאוד להשתמש בדירוגים כאלה. כנראה שהיום מפה לאוזן, עם כל הסובייקטיביות שבה, הוא הכלי האמין ביותר. אם אתם מחפשים רופא, תוכלו לשאול על כך את חבריכם – מי והיכן קיבל עזרה.

הדרך הקלה ביותר להבין איזה סוג של רופא עומד מולך היא ממש בקבלה. אם הוא מבקש לעזור, יוצר איתך קשר רגיל, לא מושך את השמיכה מעליו ואתה מרגיש בנוח, זה סימן טוב.

האם ניתן לבצע בדיקה נפשית בעצמך? איך לעשות את זה?

- קריטריון אחד פשוט: אם אתה מבחין שהתחום הנפשי שלך מפחית את איכות חייך, פנה למומחה. אף אחד לא מעוניין לעשות אבחנות ימין ושמאל. לרופא יהיה קל יותר לקבוע תור ראשוני, לומר: "עשה חינוך גופני" ולתת את ההמלצות הכלליות ביותר אם אין צורך להתערב במצב זה. אף אחד לא מעוניין לטפל באנשים בריאים.

בנוסף, שם שאלונים עצמיים, שיכול לענות רק על שאלה אחת פשוטה: "האם הגיע הזמן שאפנה לעזרה מוסמכת מקצועית?" אבחון ורישום טיפול בעזרתם לא יעבוד.

- אתה יכול להמליץ ​​על כמה מהם?

- קנה מידה דִכָּאוֹן וקנה מידה חֲרָדָה בק. אבל אני לא באמת רוצה לקדם את זה.

למה אנשים לא מאבחנים את עצמם?

- כן. לעולם אל תחפש בגוגל את הסימפטומים שלך.